연세윤안과

?20년 전만 해도 당뇨발에 혈액순환 부전이 동반된 경우 괴사가 진행되면 무릎 아래 절단을 바로 시행하는 경우들이 흔하게 있었습니다. 그 당시에는 혈액순환 부전에 대한 치료 방법이 거의 없었기 때문에 바로 절단을 시행하고 상처가 아문다면 의족을 사용해서 보행을 돕는 방향으로 치료를 하는 경우들이 대부분이었습니다. 당시의 당뇨발 치료는 '당뇨발 괴사 → 무릎 아래 절단 → 의족 착용'이 기본적인 치료 지침이었습니다.

혈관 시술의 발전, '절단'에서 '보존'으로 치료 패러다임 전환

10년 전쯤부터는 당뇨발에 혈액순환 부전이 동반되어 오는 경우 혈관 수술이나 혈관 시술을 시행하는 시도들이 활발하게 시작되었습니다. 초기에는 혈관 시술 기구의 발달이 미미하였고 여러 원인에 의해 혈관 시술 시행 이후 결과들이 좋지 못한 경우들이 흔하게 있었습니다. 그래서 혈관 수술을 시행하는 경우들이 더 많았습니다.

이후 혈관 시술 기구들이 더욱더 발전하게 되었고 많은 연구 결과와 시도 끝에 혈관 시술의 성공 확률이 매우 증가하면서, 최근에는 혈액순환 부전이 동반된 당뇨발 환자의 발에 혈관 시술을 먼저 시도하는 경우들이 대부분입니다. 혈관 시술로 충분한 혈류 개선을 얻을 수 없는 제한된 경우에 혈관 수술을 시행하는 경우도 있습니다. '당뇨발 괴사 → 혈관 시술 또는 혈관 수술 → 당뇨발 보존 치료' 이러한 치료가 당뇨발 치료의 방법으로 자리 잡게 된 것입니다.

반복되는 혈관 시술과 재협착, 끝나지 않는 당뇨발의 고통
하지만 최근 고령화 추세와 더불어 당뇨발 혈액순환 부전과 함께 동반되는 괴사의 치료를 위해 이러한 혈관 시술을 수차례 시행한 환자들이 많이 있습니다. 물론 혈관 시술의 5년 추시 결과나 10년 추시 결과가 좋은 경우들도 있지만, 혈관 시술 이후 재협착이 되어 다시 시술을 시행하는 환자들의 경우가 늘어나는 추세입니다. 점점 더 치료가 어렵고 힘든 고령의 환자들이 늘어나고 있습니다.

혈관 시술 이후 몇 차례 당뇨발을 절단할 위험에서 벗어나 치료가 완료되었다가도 다시 혈관 협착이 서서히 진행되고 재발되어 재협착이 오는 경우들이 관찰됩니다. 하지 혈액순환 부전에 혈관 스텐트를 삽입한 경우 급작스러운 스텐트 내부 협착 증상이 진행되는 경우들도 있습니다. 여러 차례 매우 좋지 못한 혈관 상태를 어렵게 확장하여 혈액순환 부전에서 호전되었다가도 다시 협착이 재발하고 악화되는 환자의 경우, 혈관 시술 과정이 이전보다 더 어렵고 결과 또한 이전보다 더 좋지 못한 경우들이 발생할 가능성이 높습니다.

"당뇨발 괴사, 발만의 문제 아냐"…뇌·심장·신장 등 전신 합병증 동반
이러한 이유들로 인해 최근에는 당뇨발 괴사 환자들의 경우 수차례 혈관 시술을 시행하고 이후로도 지속적으로 괴사와 감염이 진행 중이거나 만성적인 당뇨발 괴사의 상처를 가지고 유지하는 경우의 환자들을 자주 만나게 됩니다. 이러한 환자들은 당뇨발 괴사의 상태만이 아니라 뇌혈관 이상으로 인한 뇌경색, 눈 혈관의 이상으로 인한 시력 이상, 심장혈관 이상으로 인한 심장질환, 신장혈관 이상으로 인한 신부전, 비뇨기계 문제 등과 더불어 여러 장기의 혈액순환 부전을 동반한 문제들을 다양하게 가지고 있는 경우들이 많이 있습니다. 따라서 당뇨발 괴사의 치료 중에도 전신적인 문제들이 빈번하게 나타나 이를 함께 치료하고 관리하기가 매우 어려운 환자들이 대부분입니다.

불안정한 전신 상태, 쉽게 호전되지 않는 상처…치료 난도 높여
당뇨발 괴사의 상처 상태가 매우 불안정하고 악화 위험이 높은 상태이면서 몸의 여러 장기에 혈관병증의 진행으로 인한 상태 악화가 관찰됩니다. 전신적인 컨디션이 불안정하고 기타 질병들이 함께 진행 중인 환자들이 많으며, 당뇨발 괴사 상처 또한 쉽게 호전되지 않는 경우들이 많이 있습니다.

최근에 치료하게 되는 당뇨발 혈액순환 부전을 동반한 괴사 환자들은 이전보다 고령의 환자들이 더 많습니다. 이전의 환자들에 비해 혈관 시술이나 혈관 수술을 이미 시행한 경험이 있는 경우들이 많습니다. 혈관의 상태가 단순 부분 협착의 경우보다 혈관의 여러 군데, 다발성 협착을 동반하여 치료가 어렵고 예후가 불량한 환자들이 많습니다. 이전 환자들에 비해 심장이나 신장 등 여러 장기의 문제들이 함께 진행된 경우들이 많습니다.

의학 발달의 역설, '고난도 당뇨발 환자' 증가
이러한 이유는 최근 의학의 발달로 인하여 이전에는 치료가 힘들었던 여러 환자들이 최선의 질병 치료를 시행받으면서 오랜 기간 건강을 유지할 수 있었기 때문으로 생각됩니다. 당뇨발 괴사가 진행되면 바로 절단하고 보행이 힘든 상태에서 전신 기능이 저하되면서 결국 사망하게 되는 환자들이 줄어들게 된 것입니다. 그래서 최근에 만나게 되는 당뇨발 환자들은 이전보다 더 고령의 환자들이면서 혈관의 상태나 전신 상태가 매우 좋지 못한 경우들을 더 많이 보게 되는 것 같습니다.

한 명의 의사로는 역부족, "다학제 협진 시스템 필요해"
당뇨발의 치료만을 시행하는 것이라면 어떠한 환자가 오더라도 혼자 치료가 가능하겠지만, 이렇게 여러 가지 질병의 상태를 가지고 오는 환자들은 그 상태와 상황이 다양하고 그에 따라 시행되어야 할 여러 치료 방향들이 단 한 명의 의사가 결정하기에 제한적인 사항들이 분명 있습니다. 심장, 순환기내과, 내분비내과, 호흡기내과, 소화기내과 등 여러 선생님들의 지혜를 모아 여러 가지 질병이 함께 진행된 이러한 환자들을 치료해야지만 환자의 상태를 호전시킬 수 있는 올바른 방향을 찾아갈 수 있습니다.

따라서 당뇨발 센터의 당뇨발 주치의를 중심으로 고령의 치료가 어려운 당뇨발 환자의 치료를 위해 다양한 전문의 선생님들의 전문 치료 분야의 다양한 의견들을 함께 시행해 나가면서 당뇨발 괴사를 함께 치료해 나가는 다학제 협력 시스템의 치료가 필요하다 하겠습니다.